降尿酸治疗的指征
痛风性关节炎发作≥2次；或痛风性关节炎发作1次且同时合并以下任何一项：年龄40岁，血尿酸μmol/L，有痛风石、尿酸性肾石症或肾功能损害、高血压、糖耐量异常或糖尿病、血脂紊乱、肥胖、冠心病、卒中、心功能不全，则立即开始药物降尿酸治疗。
降尿酸治疗时机
因血尿酸波动可导致痛风急性发作，大多数痛风指南均不建议在痛风急性发作期开始时使用降尿酸药物，须在抗炎、镇痛治疗2周后再酌情使用。
如果在稳定的降尿酸治疗过程中出现痛风急性发作，则无须停用降尿酸药物，可同时进行抗炎、镇痛治疗。
降尿酸治疗的目标和流程
痛风患者降尿酸治疗目标为血尿酸≤μmol/L，并长期维持；若患者已出现痛风石、慢性痛风性关节炎或痛风性关节炎频繁发作，一般情况下降尿酸治疗目标为血尿酸μmol/L，直至痛风石完全溶解且关节炎频繁发作症状改善，可将治疗目标改为血尿酸μmol/L，并长期维持。
因人体中正常范围的尿酸有其重要的生理功能，血尿酸过低可能增加阿尔茨海默病、帕金森病等神经退行性疾病的风险。因此，专家建议，降尿酸治疗时血尿酸应当不低于μmol/L。
降尿酸治疗
1.别嘌醇：
作为一线治疗选择。成人初始剂量50~mg/d，每4周左右监测血尿酸水平1次，未达标患者每次可递增50~mg，最大剂量mg/d，分3次服用。
肾功能不全患者需谨慎，起始剂量每日不超过1.5mg/eGFR，缓慢增加剂量，严密监测皮肤改变及肾功能。eGFR：15~45ml/min者推荐剂量为50~mg/d；eGFR15ml/min者禁用。由于HLA?B*基因阳性是应用别嘌醇发生不良反应的危险因素，建议如条件允许，治疗前可进行HLA?B*基因检测。
2.非布司他：
初始剂量20~40mg/d，每4周左右评估血尿酸，不达标者可逐渐递增加量，最大剂量80mg/d。
轻中度肾功能不全（eGFR≥30ml/min）者无须调整剂量，重度肾功能不全（eGFR30ml/min）者慎用。对有心血管疾病病史或新发心血管疾病者，需谨慎使用并随访监测，警惕心血管血栓事件的发生。
3.苯溴马隆：
成人起始剂量25~50mg/d，每4周左右监测血尿酸水平，若不达标，则缓慢递增剂量至75mg/d~mg/d。
可用于轻中度肾功能异常或肾移植患者，eGFR：20~60ml/min者推荐剂量不超过50mg/d；eGFR20ml/min或尿酸性肾石症患者禁用。使用促尿酸排泄药物期间，应多饮水以增加尿量，以免尿酸盐浓度过高在尿液中生成尿酸结晶。
4.其他降尿酸药物：
包括尿酸酶如拉布立酶（rasburicase）、普瑞凯希（pegloticase），以及新型降尿酸药物RDEA（lesinurad），但上述药物均未在国内上市。
急性期治疗
急性期治疗原则是快速控制关节炎的症状和疼痛。急性期应卧床休息，抬高患肢，最好在发作24h内开始应用控制急性炎症的药物。
一线治疗药物有秋水仙碱和非甾体抗炎药，当存在治疗禁忌或治疗效果不佳时，也可考虑短期应用糖皮质激素抗炎治疗。若单药治疗效果不佳，可选择上述药物联合治疗。对上述药物不耐受或有禁忌时，国外也有应用白细胞介素?1（IL?1）受体拮抗剂作为二线痛风急性发作期的治疗。目前无证据支持弱阿片类、阿片类止痛药物对痛风急性发作有效。
1.秋水仙碱：
建议应用低剂量秋水仙碱，首剂1mg，此后0.5mg、2次/d。最宜在痛风急性发作12h内开始用药，超过36h疗效明显下降。
eGFR：30~60ml/min时，秋水仙碱最大剂量0.5mg/d；eGFR：15~30ml/min时，秋水仙碱最大剂量0.5mg/2d；eGFR15ml/min或透析患者禁用。
该药可能造成胃肠道不良反应，如腹泻、腹痛、恶心、呕吐，同时可能出现肝、肾损害及骨髓抑制，应定期监测肝肾功能及血常规。使用强效P?糖蛋白和（或）CYP3A4抑制剂（如环孢素或克拉霉素）的患者禁用秋水仙碱。
2.非甾体抗炎药：
痛风急性发作应尽早应用足量非甾体抗炎药的速效剂型，主要包括非特异性环氧化酶（COX）抑制剂和特异性COX?2抑制剂。
非特异性COX抑制剂需注意消化道溃疡、出血、穿孔等胃肠道风险；特异性COX?2抑制剂的胃肠道风险较非特异性COX抑制剂降低50%左右，但活动性消化道出血、穿孔仍是用药禁忌。此外，非甾体抗炎药也可出现肾损害，需注意监测肾功能；肾功能异常的患者应充分水化，并监测肾功能，eGFR30ml/min且未行透析的患者不宜使用。特异性COX?2抑制剂还可能增加心血管事件发生的风险，高风险人群应用须谨慎。
3.糖皮质激素：
主要用于急性痛风发作伴有全身症状，或秋水仙碱和非甾体抗炎药无效或使用禁忌，或肾功能不全的患者。一般推荐泼尼松0.5mg?kg-1?d-1连续用药5~10d停药，或用药2~5d后逐渐减量，总疗程7~10d，不宜长期使用。
若痛风急性发作累及大关节时，或口服治疗效果差，可给予关节腔内或肌肉注射糖皮质激素，如复方倍他米松和曲安奈德，但需排除关节感染，并避免短期内反复注射。应用糖皮质激素注意高血压、高血糖、高血脂、水钠潴留、感染、胃肠道风险、骨质疏松等不良反应。
降尿酸治疗期间预防痛风急性发作
降尿酸治疗期间易导致反复出现急性发作症状，可给予预防治疗。在初始降尿酸治疗的3~6个月，口服小剂量秋水仙碱0.5mg，1~2次/d。当秋水仙碱无效或存在用药禁忌时，考虑低剂量非甾体抗炎药作为预防性治疗。
上述两药使用存在禁忌或疗效不佳时，也可应用小剂量泼尼松（5~10mg/d）预防发作，但应注意糖皮质激素长期应用的不良反应。
以上内容摘自：徐东,朱小霞,曾学军,等.痛风诊疗规范[J].中华内科杂志,,59(06):-.
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